عصر قم - حدادی منش گفت: رویکرد امسال این بوده است که با یکپارچهسازی طرحها و افزایش ظرفیت بیمهای، یک طرح جامعتر و کارآمدتر ارائه شود؛ طرحی که در زمان نیاز، پشتوانه مطمئنتری برای طلاب و خانوادههای آنان باشد.
به گزارش سرویس حوزه و روحانیت خبرگزاری رسا، در راستای تبیین رویکرد جدید مرکز خدمات حوزه های علمیه در جهت ارتقای سطح پوششهای بیمه تکمیلی جامعه هدف در سال جاری، یکپارچهسازی طرحهای بیمهای و تمرکز بر کیفیت و کاهش هزینهها، مصاحبه ای با آقای حدادی منش معاون سلامت و بیمه های این مرکز انجام شده است.
آنچه در ذیل میخوانید گزارش این مصاحبه و تبیین برخی از جزئیات می باشد.
۱ . با توجه به اهمیت بیمه در نظام سلامت، لطفاً درباره ضرورت توسعه و ترویج فرهنگ صحیح بهره برداری از خدمات بیمه توضیح بفرمایید .
اگر موضوع را با تمرکز بر حقوق و منافع بیمه شدگان بخواهم پاسخ بدهم، فرهنگ صحیح بهره برداری از خدمات بیمه ای چند وجه مهم دارد .
نخست، بیمه شده باید از حقوق و تعهدات بیمه ای خود آگاهی داشته باشد؛ بداند چه خدماتی تحت پوشش است، میزان تعهد بیمه گر و فرانشیز چگونه محاسبه می شود و برای دریافت خدمات چه مراحلی را باید طی کند . این موضوع در بیمه های درمان تکمیلی، به دلیل تنوع پوشش ها و تفاوت قراردادها، اهمیت بیشتری دارد .
دوم، استفاده از خدمات باید آگاهانه و متناسب با نیاز باشد . فرهنگ صحیح بیمه ای به معنای کمتر استفاده کردن از خدمات نیست، بلکه به معنای استفاده درست، به موقع و هدفمند از پوشش بیمه ای است .
از سوی دیگر، توسعه این فرهنگ صرفاً به آموزش بیمه شده محدود نمی شود و باید با ساده سازی فرآیندها، توسعه خدمات الکترونیک، معرفی مراکز طرف قرارداد و کاهش مراجعات حضوری همراه باشد .
در نهایت، منابع بیمه ای متعلق به همه بیمه شدگان است . جلوگیری از استفاده غیرضروری، تقلب و سوءاستفاده، در واقع به معنای حفظ حقوق سایر بیمه شدگان و کمک به پایداری پوشش های بیمه ای است .
اجازه بدهید با یک مثال توضیح بیشتری بدهم . نوعاً افرادی که خودرو دارند، بیمه شخص ثالث نیز تهیه می کنند؛ اما صرف داشتن بیمه به این معنا نیست که با بی مبالاتی رانندگی کنند . برعکس، فرد بیمه شده با آسودگی خاطر رانندگی می کند، زیرا می داند در صورت وقوع حادثه، از یک پشتوانه بیمه ای برخوردار است . در زمان وقوع خسارت نیز انتظار می رود به شکل صحیح و آگاهانه از این پوشش استفاده کند .
بنابراین، یکی از خصایص ذاتی بیمه، ایجاد امنیت و آرامش خاطر در کنار امکان جبران و مدیریت ریسک است . در بیمه های درمان تکمیلی نیز هدف این است که بیمه شده در زمان نیاز، از پوشش خود به نحو صحیح استفاده کند؛ به گونه ای که هم حقوق او حفظ شود و هم کیفیت و پایداری خدمات برای مجموعه بیمه شدگان استمرار داشته باشد .
۲ . یکی از مأموریت های مهم مرکز خدمات حوزه های علمیه، حمایت از طلاب و خانواده های آنان در جبران هزینه های درمان است . طلاب و خانواده های آنان چگونه می توانند از ظرفیت های بیمه ای و حمایتی مرکز، به شکل صحیح، آگاهانه و هوشمندانه بهره مند شوند؟
مهم ترین نکته، آگاهی از ظرفیت های موجود و شرایط استفاده از آنهاست . بیمه شده باید پیش از دریافت خدمات، تا حد امکان از پوشش بیمه ای، سقف تعهدات، فرانشیز و فرآیند دریافت خدمت اطلاع داشته باشد .
از سوی دیگر، استفاده هوشمندانه به این معناست که بیمه شده متناسب با نیاز درمانی خود و در چارچوب ضوابط قرارداد از خدمات استفاده کند و در صورت امکان، از مراکز طرف قرارداد و مسیرهای پیش بینی شده برای دریافت خدمات بهره ببرد .
مرکز خدمات نیز در این زمینه وظیفه دارد اطلاع رسانی شفاف و به موقع داشته باشد و دسترسی بیمه شدگان به اطلاعات و فرآیندهای دریافت خدمات را تا حد امکان تسهیل کند . هدف این است که بیمه شده احساس کند بیمه یک پشتوانه واقعی برای او و خانواده اش است و در زمان نیاز بتواند بدون سردرگمی از این ظرفیت استفاده کند .
۳ . با توجه به افزایش سالانه هزینه های درمان، تا چه میزان استفاده صحیح و هدفمند از خدمات بیمه ای می تواند در مدیریت و کاهش هزینه های درمانی خانواده ها مؤثر باشد؟
استفاده صحیح و هدفمند از بیمه می تواند نقش مهمی در مدیریت هزینه های درمان خانواده ها داشته باشد . فلسفه بیمه این نیست که فرد صرفاً به دلیل داشتن پوشش، حداکثر استفاده ممکن را از خدمات داشته باشد؛ بلکه بیمه برای مدیریت ریسک و جبران هزینه هایی است که ممکن است در زمان بروز بیماری یا حادثه به خانواده تحمیل شود .
وقتی بیمه شده از حقوق و تعهدات خود آگاه باشد و خدمات را متناسب با نیاز واقعی دریافت کند، هم از ظرفیت بیمه برای کاهش پرداخت از جیب خود استفاده کرده و هم به کنترل هزینه های غیرضروری کمک می کند .
این موضوع در بیمه های تکمیلی اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا پایداری این پوشش ها به مدیریت صحیح منابع و کنترل هزینه های غیرضروری وابسته است . در نتیجه، فرهنگ صحیح بهره برداری در نهایت هم به نفع خانواده بیمه شده و هم به نفع کل جامعه بیمه شدگان است .
۴ . با توجه به افزایش تعرفه های خدمات درمانی و رشد هزینه های سلامت در سال جاری نسبت به سال قبل، چه تدابیر و سیاست هایی برای تقویت و توسعه پوشش بیمه مکمل در نظر گرفته شده است؟
همان طور که مستحضرید، با افزایش تعرفه های خدمات درمانی و رشد هزینه های سلامت، یکی از دغدغه های اصلی مرکز خدمات حوزه های علمیه در سال جاری این بوده است که سطح حمایت های بیمه ای طلاب و خانواده های آنان متناسب با شرایط جدید ارتقا پیدا کند و در عین حال فشار مالی بیشتری به بیمه شدگان وارد نشود .
در سال های گذشته، برای پاسخگویی به نیازها و توان پرداخت گروه های مختلف، طرح های متعددی از جمله طرح های یک، دو و سه ارائه می شد که هر یک سطوح متفاوتی از حق بیمه و تعهدات داشتند . اما در سال جاری، رویکرد متفاوتی در پیش گرفته شده و تلاش شده است با یکپارچه سازی طرح ها و تجمیع ظرفیت های موجود، یک طرح جامع بیمه درمان تکمیلی ارائه شود .
این تغییر رویکرد صرفاً برای ساده سازی انتخاب نیست؛ بلکه هدف اصلی، تمرکز منابع و افزایش توان بیمه ای برای ارائه تعهدات بهتر و پوشش مؤثرتر است . به همین دلیل، طرح جدید متناسب با افزایش تعرفه های درمانی، از نظر کمی و کیفی ارتقا یافته است .
در مجموع، سیاست اصلی مرکز در سال جاری این است که با استفاده مؤثرتر از ظرفیت های موجود، پوشش بیمه ای قوی تر و کارآمدتری برای طلاب و خانواده های آنان فراهم شود و همزمان تا حد امکان از افزایش فشار مالی بر بیمه شدگان جلوگیری شود .
جزئیات دقیق تعهدات و شرایط نهایی طرح پس از انعقاد قرارداد به صورت رسمی اطلاع رسانی خواهد شد .
۵ . با توجه به افزایش حق بیمه تأمین اجتماعی و همچنین هزینه های بیمه های مکمل، آیا حمایت ها و کمک های مرکز خدمات شامل طرح های بیمه مکمل نیز خواهد شد؟ در این زمینه چه برنامه ای برای کاهش دغدغه طلاب در نظر گرفته شده است؟
همان طور که می دانید، حق بیمه تأمین اجتماعی در سال جاری نسبت به سال گذشته حدود ۶۰ درصد افزایش داشته و از سوی دیگر، هزینه های خدمات درمانی و تعرفه های پزشکی نیز افزایش قابل توجهی پیدا کرده است . طبیعتاً این شرایط می تواند فشار مضاعفی بر سبد هزینه های خانوار، به ویژه در حوزه سلامت، وارد کند .
با توجه به این شرایط و با عنایت به رویکرد مرکز خدمات حوزه های علمیه در حمایت از معیشت و سلامت طلاب معزز، در طراحی طرح امسال تلاش شده است به جای انتقال مستقیم افزایش هزینه ها به بیمه شدگان، ظرفیت های حمایتی و پوشش های بیمه ای به شکل مؤثرتری مدیریت شود .
از جمله مهم ترین حمایت های پیش بینی شده، بدون سقف شدن دو بند مهم و پرهزینه درمانی است؛ از جمله هزینه های بستری، بیماری های صعب العلاج و بیماری هایی که نیازمند دوره های طولانی درمان هستند و همچنین اعمال جراحی مهم مانند سرطان، شیمی درمانی و پیوندها .
همچنین امکان افزایش سقف تعهدات در بخش خدمات پاراکلینیکی برای گروه های پرهزینه و نیازمند حمایت بیشتر در نظر گرفته شده است . علاوه بر این، سقف تعهدات مربوط به ویزیت و دارو برای حدود ۲ درصد از بیمه شدگان تا سقف ۲۵ میلیون تومان افزایش می یابد .
نکته مهم این است که در تدوین جدول پیشنهادی تعهدات، صرفاً افزایش پوشش ها مدنظر نبوده، بلکه قیمت تمام شده و مبلغ حق بیمه نیز همزمان مورد توجه قرار گرفته است تا میان افزایش تعهدات، کیفیت پوشش بیمه ای و توان پرداخت طلاب محترم تعادل برقرار شود و فشار بیشتری به معیشت خانواده ها وارد نشود .
۶ . در چند سال اخیر، طرح ها و پوشش های مختلفی در زمینه بیمه مکمل طلاب ارائه شده است . آیا در سال جاری نیز شاهد ارائه طرح ها و بسته های متنوع بیمه مکمل متناسب با نیازهای مختلف طلاب و خانواده های آنان خواهیم بود؟
در سال جاری، رویکرد متفاوتی نسبت به سال های گذشته در پیش گرفته شده است . در سال های قبل، بسته به شرایط و نیازها، دو یا سه طرح بیمه ای با سطوح مختلف ارائه می شد؛ اما امسال تلاش شده است با یکپارچه سازی طرح ها و قرارداد بیمه درمان تکمیلی، یک طرح جامع ارائه شود .
یکپارچه شدن طرح ها به معنای نادیده گرفتن تفاوت نیازهای طلاب و خانواده های آنان نیست؛ بلکه هدف این است که با تجمیع ظرفیت ها، منابع بیمه ای متمرکزتر شده و امکان ارائه تعهدات بهتر و پوشش های جامع تر با شرایط مناسب تر فراهم شود .
بنابراین، تفاوت اصلی امسال در شیوه طراحی و تجمیع ظرفیت هاست؛ نه در اصل توجه به نیازهای متفاوت بیمه شدگان . جزئیات نهایی تعهدات و خدمات نیز پس از انعقاد قرارداد به اطلاع بیمه شدگان خواهد رسید .
۷ . در صورت امکان، درباره جزئیات، کم وکیف و مهم ترین ویژگی های طرح بیمه مکمل در سال جاری توضیح بفرمایید و بفرمایید این طرح چه تفاوت ها یا مزیت هایی نسبت به قبل خواهد داشت؟
مهم ترین ویژگی طرح امسال، ارتقای همزمان سطح تعهدات و بهبود شرایط مالی برای بیمه شدگان است .
این طرح با توجه به افزایش و تغییر تعرفه های درمانی، از نظر کمی و کیفی ارتقا پیدا کرده و در برخی از تعهدات، میزان پوشش نسبت به طرح سال گذشته بیش از دو برابر افزایش یافته است .
همچنین در مقایسه با طرح دوم سال گذشته، علاوه بر ارتقای متناسب تعهدات، سهم حق بیمه پرداختی بیمه شدگان نیز کاهش قابل توجهی پیدا کرده است . یکی از عوامل اصلی که امکان این اتفاق را فراهم کرده، یکپارچه شدن طرح ها و قرارداد بیمه ای است . با تجمیع و یکپارچه سازی، ظرفیت بیمه ای افزایش یافته و امکان مدیریت مناسب تر منابع و ارائه تعهدات بهتر با هزینه مناسب تر برای بیمه شدگان فراهم شده است .
بنابراین، مهم ترین مزیت طرح جدید را می توان در سه محور خلاصه کرد: ارتقای سطح تعهدات، تقویت پوشش های درمانی متناسب با شرایط روز و کاهش سهم پرداختی بیمه شدگان .
البته جزئیات دقیق تعهدات، سقف ها و سایر خدمات پس از نهایی شدن و انعقاد قرارداد به صورت رسمی اطلاع رسانی خواهد شد .
۸ . با توجه به تفاوت شرایط و نیازهای درمانی خانواده های طلاب، آیا در طراحی جدید بیمه مکمل، تنوع نیازها، میزان پوشش، سقف تعهدات و میزان فرانشیز نیز مورد توجه قرار گرفته است؟
قطعاً توجه به نیازهای واقعی درمانی بیمه شدگان و خانواده های آنان از ملاحظات اصلی در طراحی طرح جدید بوده است . یک طرح بیمه درمان تکمیلی زمانی می تواند کارآمد باشد که در زمان نیاز، پشتوانه ای واقعی برای بیمه شده و خانواده او ایجاد کند .
در طراحی امسال، با توجه به شرایط و تعرفه های جدید درمانی، سطح تعهدات و سقف پوشش ها به شکل محسوسی ارتقا یافته و در عین حال، برای هزینههای سنگین و بیماری های نیازمند درمان های طولانی نیز حمایت های ویژه ای پیش بینی شده است .
از سوی دیگر، گروه های پرهزینه و نیازمند حمایت بیشتر نیز در طراحی تعهدات مورد توجه قرار گرفته اند و برای بخش پاراکلینیکی امکان افزایش سقف تعهدات برای این گروه ها در نظر گرفته شده است .
موضوع فرانشیز و سهم پرداختی بیمه شدگان نیز در چارچوب طراحی و مذاکره قرارداد مورد توجه بوده است . هدف، ایجاد تعادل میان سطح پوشش، کیفیت خدمات و توان پرداخت بیمه شدگان بوده است .
در مجموع، رویکرد امسال این بوده است که با یکپارچه سازی طرح ها و افزایش ظرفیت بیمه ای، یک طرح جامع تر و کارآمدتر ارائه شود؛ طرحی که ان شاءالله در زمان نیاز، پشتوانه مطمئن تری برای طلاب و خانواده های آنان باشد . جزئیات نهایی نیز پس از انعقاد قرارداد به اطلاع عموم بیمه شدگان خواهد رسید .
سؤال آخر ) در سالهای گذشته مدت زمان دو تا سه هفته طول میکشید تا لیست بیمهشدگان بارگذاری شود تا بتوانند از معرفینامههای آنلاین برای مراجعه به مراکز درمانی استفاده کنند. بنابراین در این مدت، یا ناچار بودند معرفینامه آفلاین دریافت کنند یا شخصاً هزینه درمان را پرداخت کنند و پس از نهایی شدن لیست بیمهشدگان، اسناد درمانی را بارگذاری و هزینه خود را از شرکت بیمه دریافت کنند. این مسئله در ابتدای قرارداد، به عنوان یکی از دغدغههای طلاب مطرح بود. آیا در سال جاری برنامه و تدبیری برای کاهش این دغدغه در نظر گرفته شده است؟
پاسخ: اجازه بدهید ابتدا علت این مسئله را توضیح بدهم و سپس به تدبیر امسال اشاره کنم. خلأیی که به آن اشاره شد، در سالهای گذشته ناشی از عملکرد مرکز خدمات یا شرکت بیمه نبود، بلکه به فرآیند چندطرحی بودن بیمه و ضرورت ثبتنام بیمهشدگان مربوط میشد. زمانی که چند طرح با سطوح مختلف تعهدات ارائه میشد، لازم بود طلاب در مهلت مقرر طرح مورد نظر خود را انتخاب و ثبتنام کنند. طبیعتاً تا پایان این فرآیند، امکان تهیه فهرست قطعی بیمهشدگان و بارگذاری نهایی آن در سامانه بیمه وجود نداشت و به همین دلیل، استفاده از معرفینامه آنلاین در ابتدای قرارداد با وقفه مواجه میشد . در این فاصله، همانطور که اشاره کردید، بیمهشدگان میتوانستند از معرفینامه آفلاین استفاده کنند یا هزینه درمان را شخصاً پرداخت کرده و پس از نهایی شدن فهرست بیمهشدگان، اسناد و مدارک درمانی را بارگذاری و هزینه خود را از شرکت بیمه دریافت کنند
اما یکی از مزیتهای مهم رویکرد امسال و یکپارچه شدن طرح بیمه تکمیلی این است که اساساً این فرآیند چندمرحلهای ثبتنام و انتخاب طرح حذف شده است. به این ترتیب، اسامی افرادی که در پایان قرارداد سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بودهاند، از ابتدای قرارداد جدید در فهرست بیمهشدگان قرار میگیرند و دیگر لازم نیست برای انتخاب میان چند طرح، منتظر تکمیل فرآیند ثبتنام باشیم.
البته برای افرادی که به هر دلیل تمایلی به ادامه پوشش بیمهای ندارند، فرصت انصراف در ماه نخست پیشبینی شده است. بنابراین، امیدواریم با این تغییر، یکی از دغدغههای ابتدای قرارداد در سالهای گذشته تا حد زیادی برطرف شود و طلاب و خانوادههای محترم بتوانند از ابتدای قرارداد، با سهولت بیشتری از خدمات و ظرفیتهای بیمهای خود استفاده کنند. البته همانطور که در پاسخهای قبلی نیز عرض شد، فلسفه بیمه صرفاً استفاده از خدمات در زمان بیماری نیست؛ بلکه بیمه یک پشتوانه برای مدیریت ریسک و هزینههای پیشبینینشده است. امیدواریم با توجه به ارتقای تعهدات و شرایط مناسبتر طرح امسال، شاهد استقبال و تداوم پوشش بیمهای طلاب و خانوادههای آنان باشیم و هیچ انصرافی وجود نداشته باشد.